第三节 淋巴结
淋巴结（lymphnodes）的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关，尤其是对肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位浅表淋巴结的变化。
一、正常浅表淋巴结
正常情况下，浅表淋巴结很小，直径多为0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。
（一）浅表淋巴结分布
1.头颈部（图3-3-8）
图3-3-8 头颈部淋巴结分布示意图
（1）耳前淋巴结：
位于耳屏前方。
（2）耳后淋巴结：
亦称乳突淋巴结，位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处。
（3）枕淋巴结：
位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
（4）颌下淋巴结：
位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
（5）颏下淋巴结：
位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
（6）颈前淋巴结：
位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
（7）颈后淋巴结：
位于斜方肌前缘。
（8）锁骨上淋巴结：
位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
2.上肢
（1）腋窝淋巴结（图3-3-9）：
图3-3-9 腋窝淋巴结分布示意图
是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：①腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部；②中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处；③胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部；④肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部；⑤外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
（2）滑车上淋巴结：
位于上臂内侧，肱骨滑车上即内上髁上方3~4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间沟内的一组淋巴结。
3.下肢
（1）腹股沟淋巴结（图3-3-10）：
位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：①上群：亦称腹股沟韧带横组或水平组，位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列；②下群：亦称腹股沟淋巴结纵组或垂直组，位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列。
图3-3-10 腹股沟淋巴结分布示意图
（2）腘窝淋巴结：
位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。
（二）浅表淋巴结引流区
浅表淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液（表3-3-3）。局部炎症或肿瘤往往引起相应区域的淋巴结肿大。
表3-3-3 浅表淋巴结组群与其引流区
二、淋巴结的检查
（一）检查顺序
全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。
（二）检查方法
检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等），也要注意全身状态。
触诊是检查淋巴结的主要方法。淋巴结触诊的原则是使该处皮肤和肌肉尽量松弛以便检查。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平置于被检查部位的皮肤上由浅入深进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动，而不是手指与皮肤之间滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
1.触诊头颈部淋巴结 被检查者取坐位或卧位，嘱其头稍低，或偏向检查侧，使皮肤或肌肉松弛，有利于检查。检查者可站在被检查者前面或背后，指腹紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（图3-3-11）。触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下（屈曲手指于颏下中线处触诊）、颈前（浅组：位于乳突下，胸锁乳突肌前缘浅表处）、颈后（位于胸锁乳突肌后缘浅表处）淋巴结；请被检查者稍耸肩，再放松，头部稍向前屈，用双手触诊（左手触诊右侧，右手触诊左侧）锁骨上（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处）淋巴结，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
图3-3-11 触诊颌下淋巴结
2.触诊腋窝淋巴结 检查者以右手检查左侧、左手检查右侧腋窝五群淋巴结。一般先检查左侧，后查右侧。被检查者采取坐位或仰卧位，检查者面对被检查者，手扶被检查者前臂稍外展，抬高约45°观察腋窝处，之后，将手置于被检查者腋窝顶部，再将其手放下，嘱其放松肌肉，首先触诊尖群，然后手指掌面转向腋前壁触诊中央群，再转向内侧轻轻向下滑动触诊胸肌群；再次将被检查者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方，触诊肩胛下群，最后转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。
3.触诊滑车上淋巴结检查者右手扶托被检查者右前臂，并嘱其屈肘约90°，看清肱二、三头肌之间的肌间沟，然后放松，用左手小指抵在肱骨内上髁，左手示、中、环指从上臂后方伸至肌间沟内自上而下滑动触摸。右手用同样方法检查左侧滑车上淋巴结。正常人一般触不到滑车上淋巴结（图3-3-12）。
图3-3-12 触诊滑车上淋巴结
4.触诊腹股沟淋巴结 检查者应用滑动触诊法进行腹股沟淋巴结触诊。首先沿腹股沟韧带触诊上群（横组或水平组）淋巴结，包括上内侧和上外侧；然后沿大隐静脉走向触诊下群（纵组或垂直组）淋巴结。
5.触诊腘窝淋巴结检查者应用滑动触诊法于小隐静脉和腘静脉的汇合处进行触诊。
（三）检查内容
发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、压痛、活动度、界限是否清楚、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
附 一般检查的体检纲要和结果记录举例
续表
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