上期推文，我们介绍了慢性鼻窦炎（CRS）的病因、临床表现和诊断的方法，今天跟大家详细说说，CRS应该如何治疗？
抗菌药物轮番上阵，为何慢性鼻窦炎仍控制不好？（上）
CRS治疗的主要目的包括：
控制黏膜炎症和水肿；
维持鼻窦合适的通气和引流；
治疗病原微生物感染或定植（如果存在的话）；
减少急性发作次数；
通过综合治疗以减轻症状和改善生活质量。
CRS患者鼻窦和鼻腔黏膜存在炎症改变，其治疗模式与哮喘相似。起始治疗的主要目的是尽可能减轻症状，然后进入维持治疗，定期随访及调整用药，并治疗急性发作。
本文仅重点介绍CRS不伴鼻息肉（单纯型CRS）的主要药物治疗方法：
01起始强化治疗
短程口服激素（通常10-14天）联合长程口服抗菌药物（通常3-4周，可长达6周或至症状缓解后7天）进行起始强化治疗，并同时附加一种或以上辅助治疗（盐水鼻腔清洗，鼻用糖皮质激素等），辅助治疗在停用口服激素和抗菌药物后仍持续使用作为维持治疗。
口服激素联合口服抗菌药物作为CRS起始强化治疗的有效性获得随机对照研究和回顾性研究的证据支持[17-19]。
1.口服激素
CRS是复杂的炎症性疾病，并不是单一的慢性感染过程，如果单独使用抗菌药物治疗，而不同时使用药物以缓解黏膜炎症和水肿，通常无明显疗效或只有部分的短暂效应。
CRS患者口服激素的主要目的是控制鼻窦和鼻腔黏膜炎症，减轻黏膜水肿，改善鼻窦通气和引流。目前关于CRS患者口服激素的具体药物选择、剂量和疗程不同研究间不一致，最佳方案目前尚无一致推荐。
2.口服抗菌药物
单用抗菌药物治疗CRS的有效性证据有限且证据级别为低质量[20]。如上所述，有效控制炎症、减轻黏膜水肿、通畅鼻窦引流，从而减少反复感染风险是CRS治疗的主要目的。但由于CRS患者通常存在鼻窦引流不畅，导致反复发生继发感染，因此，多数患者在起始治疗时需要使用抗菌药物治疗以清除感染，后续维持治疗期间需要间歇使用抗菌药物治疗急性发作。
（1）抗菌药物的选择：
选择抗菌药物治疗CRS时，需要同时兼顾CRS相关的需氧菌和厌氧菌。
首次启动抗菌药物治疗通常为经验用药，对于社区获得性感染的CRS患者，鼻窦分泌物培养通常是没有必要的。但如果经验用药治疗无效，建议通过鼻内镜从中鼻道或其他可到达的鼻窦口获取脓性分泌物进行细菌培养以指导抗菌药物选择和调整。
*鼻腔拭子培养无临床指导意义，因为不能真实反映鼻窦内致病菌。
CRS经验性抗菌药物选择：
阿莫西林-克拉维酸钾：优选的一线治疗药物；
克林霉素：如果青霉素过敏或可疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，建议选用克林霉素；
莫西沙星：只用于成人患者；
其他的抗菌药物选择：可选用覆盖厌氧菌的甲硝唑联合一种覆盖需氧菌的制剂，例如：甲硝唑+头孢呋辛酯/头孢地尼/头孢伯肟酯/阿奇霉素/克拉霉素/复方磺胺甲噁唑等。
*长期口服大环内酯类抗菌药物治疗CRS的疗效尚无充分证据证实。
（2）抗菌药物的疗程：
建议CRS患者口服抗菌药物疗程至少3周。如果分泌物颜色逐渐变淡但尚未完全变清，可延长抗菌药物使用时间长达6周或至症状缓解后7天。或难治性病人（症状严重，病程长，既往抗菌药物治疗无效）可以延长至10周[21]。
3.辅助治疗：
A.盐水鼻腔冲洗：
盐水鼻腔冲洗可减少鼻后滴漏，清除分泌物、过敏原和刺激物，改善黏膜上皮细胞粘液清除功能。另外，使用鼻用药物前先进行盐水鼻腔冲洗，可使药物能到达鼻腔更深处，提高药物效应。系统综述结果显示，盐水鼻腔冲洗是CRS有效的辅助治疗方法[22,23]。
依据目前有限的证据，CRS患者使用洗鼻瓶（壶）进行盐水鼻腔灌洗较盐水鼻喷剂更为有效，应优先选用[22,24,25]。鼻腔冲洗频次可以依据症状严重程度按需使用、每天一次或数次（通常建议每天1-2次）。鼻腔灌洗瓶（壶）需要合适的维护以防止被污染，可将瓶子定期微波加热。
洗鼻瓶（壶）细菌污染率有多高？其危害有多大？该如何应对？
B.鼻用糖皮质激素：
鼻用糖皮质激素是各种类型鼻炎维持治疗的基石，目前研究也显示鼻用糖皮质激素是有效的CRS维持治疗方法[26,27]。
最常用的鼻用糖皮质激素剂型为鼻喷剂，使用糖皮质激素鼻喷剂治疗儿童患者时，要依据年龄选择合适的药物。美国FDA批准：
糠酸莫米松鼻喷剂、糠酸氟替卡松鼻喷剂用于≥2岁儿童；
丙酸氟替卡松鼻喷剂、倍氯米松鼻喷剂用于≥4岁儿童；
布地奈德鼻喷剂用于≥6岁儿童。
另外，正确的鼻喷剂操作方法也是确保疗效的关键。
糖皮质激素鼻喷剂治疗过敏性鼻炎，细节决定成败！
02维持治疗
应依据患者的症状和是否共患过敏性鼻炎决定维持治疗的具体方案。通常推荐糖皮质激素鼻喷剂和盐水鼻腔冲洗作为所有CRS患者起始维持治疗[28,29]。
对于共患过敏性鼻炎的CRS患者，其他治疗措施包括过敏原回避、口服及局部用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂、过敏原特异性免疫治疗。白三烯受体拮抗剂对于难治性鼻塞和鼻后滴漏的患者也可能有帮助。注意避免长期使用口服减充血剂[30-32]。
03CRS急性发作的治疗
CRS急性发作是指CRS的症状突然恶化，包括原有症状加重或出现新的症状。如果症状加重或新的症状持续时间超过7-10天，伴脓性鼻涕，和（或）面部胀痛，应考虑细菌感染，参考急性细菌性鼻窦炎的治疗方案，使用10-14天抗菌药物治疗。
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17.OzturkF,BakirtasA,IleriF,TurktasI.Efficacyandtolerabilityofsystemicmethylprednisoloneinchildrenandadolescentswithchronicrhinosinusitis:adouble-blind,placebo-controlledrandomizedtrial.JAllergyClinImmunol,,:.18.SubramanianHN,SchechtmanKB,HamilosDL.Aretrospectiveanalysisoftreatmentout